Dentre os documentos médicos, o prontuário médico é o mais presente no cotidiano dos profissionais da saúde, sendo também muito utilizado para demonstrar a boa-fé do médico em processos judiciais.
O CFM define que o prontuário médico consiste em um documento único constituído de um conjunto de informações, geradas a partir de fatos sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.
O CEM – Código de ÉticaMédica no Capítulo X, traz algumas vedações ao médico quando trata do prontuário médico.
Observe as cinco – e principais – regras que devem nortear o profissional da saúde.
É vedado ao médico:
- Permitir o manuseio e o conhecimento dos prontuários por pessoas não obrigadas ao sigilo profissional;
- Deixar de fornecer laudo médico ao paciente ou a seu representante legal quando aquele for encaminhado ou transferido para continuação do tratamento ou em caso de solicitação de alta;
- Deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente. O prontuário deve conter os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, devendo ser preenchido em ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina;
- Negar, ao paciente, acesso a seu prontuário, deixar de lhe fornecer cópia quando solicitada, bem como deixar de lhe dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionarem riscos ao próprio paciente ou a terceiros; e (Sobre o assunto, leia também o post “Meu paciente não pode ter conhecimento do seu diagnóstico, mas sou médico e tenho o dever de informá-lo. E agora?”)
- Liberar cópias do prontuário sob sua guarda, salvo quando autorizado, por escrito, pelo paciente, para atender ordem judicial ou para a sua própria defesa.
Lembrando que, sobre esse último tópico, quando o prontuário for apresentado para a defesa do médico, esse deverá solicitar que seja observado o sigilo profissional.
Cumpre ainda destacar, que a guarda do prontuário médico cabe ao profissional ou à instituição, mas o paciente possui o direito de ter acesso ao documento.
Jus Brasil