Os planos de saúde privados, popularmente conhecidos como convênios médicos, surgiram no Brasil por volta da década de 60 do século XX, apresentando um rápido crescimento nas décadas seguintes. Sua popularidade se deveu ao fracasso do SUS, com grande demora para atendimento e má qualidade dos serviços. Na época, ter um convênio médico era um luxo que alguns trabalhadores possuíam, por trabalharem para uma grande empresa. Com o passar do tempo, as pessoas passaram a ter mais acesso aos planos de saúde, contudo, o fato de ter acesso, não significou diminuição das “dores de cabeça”.

As experiências diárias dos consumidores mostram que o setor de planos de saúde é bastante problemático e, reiteradamente, causa transtornos nos momentos em que o usuário mais precisa. São negativas de atendimento, demora ou recusas de liberação de exame ou cirurgia, reajustes abusivos, descredenciamentos de profissionais de saúde, hospitais e laboratórios, só para ficar em alguns exemplos.

Esses problemas têm como pano de fundo a má atuação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que tem o papel de regular o setor, mas o faz de forma ineficiente, deixando de lado os planos de saúde coletivos e os antigos (contratados antes de janeiro de 1999).

Diante de um quadro em que milhares de brasileiros, diariamente, ficam sem assistência adequada, vejam abaixo os principais problemas relacionados a planos de saúdes:

• 1. Aumento ou reajuste abusivo em razão da faixa etária

É muito comum que, com a proximidade dos 60 anos de idade, o consumidor perceba um aumento, muitas vezes abusivo, na mensalidade de seu convênio de saúde. Salientamos que são abusivos por um simples motivo: eles desviam a atenção do usuário da proibição de discriminação pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade, como consta no Estatuto do Idoso.

Em casos como este, de cobrança indevida e abusiva, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) alerta que os beneficiários de planos de saúde devem ficar atentos, principalmente, aos seus boletos de pagamento. Neles, é possível observar se o percentual de reajuste aplicado é igual ou inferior ao definido pela ANS e se a cobrança com o índice de reajuste está sendo feita a partir do mês de aniversário do contrato.

• 2. Recusa indevida de cobertura de serviços e tratamentos

A recusa sem motivos aparentes, ou até mesmo convincentes, pelos planos de saúde, em autorizar um tratamento que está legal ou contratualmente obrigado, constitui verdadeira situação de descaso com o consumidor.

Aliás, de acordo com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), os casos em que há a recusa abusiva de cobertura de serviços por parte das empresas responsáveis pela prestação dos mesmos, o consumidor pode (e deve) buscar uma indenização por dano moral.

• 3. Cobrança diferenciada para empregados ativos e inativos.

É prática comum neste meio a diferenciação na cobertura dos planos de saúde entre empregados ativos e inativos. Mas você sabia que, conforme determinação da ANS (Resolução Normativa no 279), os empregados demitidos e aposentados podem, de forma garantida, manter o plano de saúde empresarial com cobertura idêntica à vigente durante o contrato de trabalho?!

Além disso, a determinação do art. 31, da Lei nº 9.656/98 assegura o direito de manutenção como beneficiário ao aposentado que contribuir para o plano de saúde, em razão de vínculo de emprego, pelo prazo mínimo de dez anos, nas mesmas condições de cobertura assistencial de quando vigorava o contrato de trabalho.
Dessa forma, concluímos que a diferenciação de valores para ativos e inativos é ilegal, sendo dever da empresa restituir qualquer quantia paga indevidamente, sem prejuízos da indenização dos danos morais sofridos.

• 4. Rescisão infundada do contrato

A extinção do contrato por iniciativa do plano sem motivo justo ou aparente, é prática ilegal. Assim, ela só é autorizada em casos de fraude ou não pagamento da mensalidade, por parte do contratante, por um período superior a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses de vigência do contrato.

• 5. Recusa de adesão de consumidor idoso

Os convênios de saúde não podem negar a adesão de idosos a seus planos. Muitas pessoas não sabem, mas essa também é uma prática abusiva. Conforme determinação do CDC, no art. 39, é vedado ao convênio de saúde recusar prestação de serviços diretamente a quem se disponha a adquiri-los pelo pronto pagamento.

Reforçando o que diz o Código de Defesa do Consumidor, o art. 14 da Lei nº 9.656/98 também proíbe expressamente a recusa em razão da idade do consumidor ou da condição de pessoa com deficiência.
Como o consumidor pode, então, garantir a proteção de seus direitos?

Diante de situações que configurem abuso por parte dos convênios de saúde, o consumidor deve buscar ajuda legal para requerer a proteção devida de seus direitos. Isso pode ser feito por meio de reclamações e denúncias à ANS, além de um bom auxílio jurídico.

 

FONTE: IDEC