No momento de contratar um plano de saúde, tudo parece maravilhoso. As propagandas transmitem a ideia de que assinado o contrato, a tranquilidade e segurança do consumidor e de seus familiares está garantida.

Na prática, no entanto, não é bem assim. Quando mais se precisa, o acesso a tratamentos, medicamentos, exames, procedimentos médicos e internações é negado pelos mais variados argumentos.

O plano de saúde, embora seja um serviço essencial, é um serviço como tantos outros. Ele é adquirido através de uma relação contratual e muitas vezes o contratante – ou seja, o cliente/paciente – não tem noção exata do que as cláusulas representam. O resultado é que diversos contratos apresentam cláusulas abusivas que nunca são questionadas.

Limitação do tempo de internamento

Uma das cláusulas abusivas que podemos encontrar nos Planos de Saúde é a limitação do tempo de internamento. Segundo a Lei 9656/98, essa limitação é proibida, seja em termos de tempo, valor ou quantidade. Ou seja, o plano de saúde não pode estabelecer um máximo de dias para a cobertura de internações hospitalares.

Limitação das doenças e procedimentos sob cobertura

Vários planos de saúde também estabelecem cláusulas limitando quais doenças estão (ou não) inclusas na cobertura. Porém, a Lei 8656/98 define que todas as doenças apresentadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças da OMS devem, obrigatoriamente, ser atendidos pelo plano de saúde.

E os períodos de carência? São legais?

Muitas pessoas ficam em dúvida quanto à legalidade da cláusula de carência, em caso de doenças preexistentes. Porém, esse é um direito garantido aos planos de saúde pela Lei 9656/98. Os planos têm autorização para negar tratamento durante um período de 24 meses seguidos à assinatura do contrato, para qualquer doença ou condição que já existisse quando o contrato foi assinado.

Mas existe uma ressalva importante. Para que esse direito seja válido, a própria operadora do Plano de Saúde deve organizar a realização dos exames de saúde necessários para determinar possíveis doenças e condições preexistentes no cliente/paciente.

Suspensão e rescisão dos Planos de Saúde

Ao mesmo tempo que as operadoras de Planos de Saúde são um ramo de negócio, elas também prestam um serviço essencial à vida. Isso gera um paradoxo financeiro: a inadimplência não pode ser ignorada, pois isso inviabilizaria a manutenção dessas empresas; mas não pode ser tratada de maneira a prejudicar o direito a tratamentos de saúde.

Assim, para alcançar um meio termo que preserve os direitos de ambas as partes, a Lei 9656/98 chegou a uma estipulação. Qualquer suspensão ou rescisão contratual motivada por inadimplência só pode ser feita em caso de atraso superior a 60 dias no pagamento. Além disso, a suspensão dos serviços não pode ser feita caso o cliente/paciente esteja internado neste período.

Como lidar com as cláusulas abusivas de Planos de Saúde?

O cliente/paciente deve prestar muita atenção à leitura do contrato assinado. Ao encontrar qualquer cláusula abusiva, a primeira medida é sempre o diálogo direto com a operadora do Plano de Saúde (se necessário, com intervenção do Procon). Tenha em mente que, no caso de contratos assinados antes da publicação das leis que mencionamos aqui, talvez não haja bases para alegar uma infração.

Assumindo que o problema não seja resolvido de maneira direta, é cabível uma denúncia ao Ministério Público. Esse órgão possui prerrogativa de ação em qualquer situação que envolva a defesa dos direitos do cidadão. A resolução do problema, conduzida pelo MP, poderá ocorrer de maneira judicial ou extrajudicial, dependendo do caso.