Em meio a dificuldade de se conseguir atendimento junto a rede pública de saúde, muitos consumidores se socorrem aos planos de saúde da iniciativa privada, que podem ser um grande alívio em determinadas situações, e um verdadeiro pesado em outras.

Com os altos preços dos planos de saúde o que se espera é que se tenha um bom atendimento quando assim precisar. O problema começa quando o beneficiário urge utilizar os serviços e o plano nega a cobertura pelo atendimento. Além da questão de o plano contratado não cobrir certas especialidades, tratamentos e cirurgias. Ainda, há muita recusa na solicitação de internação sob o fundamento de que o beneficiário estaria em período de carência.

O argumento utilizado pelas operadoras é que haveria o prazo previsto em lei de 180 (cento e oitenta) dias para internação quando não há doença preexistente, o prazo aumenta para 24 meses, além de outros prazos determinados pelo próprio plano. É certo que os referidos prazos são para as internações programadas/agendadas e não para casos de emergência.

No entanto, os planos de saúde fazem uso dos prazos acima para negar atendimento/internação aos casos urgentes ou de emergência, alegando preexistência de doença e má-fé do usuário.

A questão é que a vida do consumidor não pode ser colocada em risco em decorrência de limitações contratuais, pois há situações inesperadas em que o beneficiário não pode esperar findar o tempo da carência.

A Lei nº 9.656/98, que rege os planos de saúde, dispõe em seu art. 12, inciso V, alínea c, que quando fixar períodos de carência para cobertura de casos de urgência e emergência o prazo será de no máximo de 24 horas.

 

A mencionada lei, em seu art. 35-C, entende que emergência são situações que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. Já urgência são os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

 

O Tribunal de Justiça de São Paulo já determinou na Súmula 103 que “é abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na lei 9.656/98”.

 

Sedimentou também, na Súmula 105 que “não prevalece a negativa de cobertura às doenças e lesões preexistentes se, à época da contratação do plano de saúde não se exigiu prévio exame médico admissional”.

 

Assim, o argumento de que o usuário agiu com má-fé e supostamente escondeu a doença preexistente ao contratar o plano de saúde não deve prosperar, pois, por óbvio que, se trata de notória hipossuficiência técnica do mesmo. Logo, se o plano de saúde não solicitou exames ou fez uma perícia das condições de saúde do segurado, entende-se que assumiu o risco de o paciente ter uma doença preexistente.

 

Em caso de negativa de atendimento ou de internação o beneficiário dever recorrer ao Poder Judiciário para que seja atendido ou internado, bem como requerer, a depender do caso, indenização por danos morais e devolução de valores pagos, fazendo, assim, valer os seus direitos enquanto consumidor.

Referências:  Jus Brasil e ANS